Pilih negara asal dan bahasa
Singapore
Malaysia
Takaful
Indonesia
Brunei

Deklarasi Klaim

Dengan mengajukan klaim ini maka saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

  1. Bersama ini,Peserta/Tertanggung (“Saya”) memberi kuasa kepada : 
    • Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan Asuransi, Perusahaan Reasuransi, Bank, Lembaga Keuangan atau organisasi lain atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan dan keterangan lainnya atau istilah cara yang sejenis mengenai diri saya dan/atau pasien untuk diungkapkan kepada PT Great Eastern Life Indonesia (“Great Eastern Life”) atas semua catatan riwayat kesehatan dan segala keterangan lainnya, baik pada saat masih hidup atau telah meninggal dalam rangka pengajuan klaim dan proses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.
    • Great Eastern Life untuk mendapatkan segala keterangan dan/atau catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit/Klinik maupun institusi pelayanan medis lainnya dan/atau pihak lain sehubungan dengan diagnosis dan/atau pelayanan medis yang diberikan kepada saya atau keluarga saya yang menjadi tertanggung, yang akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku. 
    • Apabila diperlukan Surat Kuasa tersendiri, maka Saya bersedia untuk melengkapi dan menyerahkan Surat Kuasa tersebut kepada Great Eastern Life atau pihak yang ditunjuk oleh Great Eastern Life
  2. Saya menyetujui bahwa biaya yang timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang terjadi akan diperhitungkan kemudian hari oleh Great Eastern Life sesuai dengan ketentuan Polis dan bersedia membayar kepada Great Eastern Life, semua biaya-biaya yang tidak dipertanggungkan dalam ketentuan Polis.
  3. Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tercantum dalam pernyataan ini jujur, benar, lengkap dan tepat dan dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun, apabila ditemukan terdapat informasi atau data atau dokumen yang tidak benar maka Great Eastern Life berwenang untuk tidak melakukan pembayaran klaim.
  4. Great Eastern Life berhak melakukan investigasi terhadap seluruh klaim yang diajukan oleh Penerima Manfaat, dan saya berkewajiban untuk memberikan dan/atau memperlihatkan dokumen-dokumen asli yang diperlukan oleh Great Eastern Life serta memberikan keterangan atau dokumen lain kepada Great Eastern Life apabila diperlukan.
  5. Saya mengakui dan menyetujui bahwa dokumen ini atau hasil cetakannya merupakan dokumen yang sah sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, dengan demikian dapat digunakan sebagai alat bukti di muka pengadilan.
  6. Bahasa pada semua dokumentasi dan pemberitahuan terkait dibuat dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia. Dalam hal terdapat perbedaan arti antara Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Bahasa yang berlaku adalah Bahasa Indonesia.

 

By submitting this claim, I declare these followings:  

  1. Herewith I authorize:
    • Doctors, Hospitals/Clinics, Insurance Company, Reinsurance Company, Bank, Financial Institution or other organization or other party who have my medical records and other information to be disclosed to PT Great Eastern Life Indonesia (“Great Eastern Life”) when still alive or passed away for claims process in accordance with the policy contract.
    • Great Eastern Life to obtain any information and/or medical records from Doctors, Hospitals/Clinics and other medical institutions and or other parties in accordance with the diagnose and/or medical services provided to me or my family as the insured, which will be used to process claims with the applicable policy.
    • I am willing to complete and provide additional Power of Attorney (if needed) to Great Eastern Life or other party that appointed by Great Eastern Life. 
  2. I agree that the costs incurred due to health service occurred, will be adjudicated later by Great Eastern Life in accordance with the provisions of the policy and for all costs which are not covered under the Policy will be paid by me to Great Eastern Life.
  3. I declare that all information contained in this statement is true and correct and is made without pressure from any party, Great Eastern Life shall not pay any claims if found any fraud regarding to the incorrect information or data or documents submitted.
  4. Great Eastern Life has the rights to do investigation to all submitted claims, and I have the obligations to give and/or show the original documents needed by Great Eastern Life and willing to give explanation or other documents if required by Great Eastern Life.
  5. I admit and agree that this document or the print out/scan is a valid document in accordance with the regulations, and can be used as evidence in the court.
  6. The language for all related documentation and notices shall be made in English and Bahasa Indonesia. in the event of discrepancies in meeting between Bahasa Indonesia and English, then Bahasa Indonesia shall prevail.
Kembali ke atas
Butuh bantuan?
Customer Contact Center
Akun Resmi WhatsApp
Hubungi Kami
Layanan Nasabah
GREAT Promo
GoGREAT!
Great Eastern Life Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Great Eastern Life Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan